email: info@ranir.ru
Рус | Eng

Поиск по сайту

Профилактика повторного аборта

Автор: Ерофеева Любовь Владимировна

Международный эксперт по планированию семьи и репродуктивному здоровью, Генеральный директор Российской ассоциации «Народонаселение и развитие» (РАНиР)

В современном мире каждой женщине должны быть законодательно предоставлены гарантии реализации ее основного репродуктивного права - права на свободный репродуктивный выбор и репродуктивную автономию.

Безусловно, проблема абортов в современных демографических условиях в Российской Федерации занимает особое место. Число производимых абортов, уровень удовлетворенности этими медицинскими услугами - показатели, по которым оценивается эффективность государственных усилий по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.

Прежде всего, право на свободный репродуктивный выбор является одной из форм реализации права на жизнь. Следует добавить, что закрепление права на жизнь в ч. 1ст. 20 Конституции РФ – всего лишь констатация данного явления со стороны государства в том смысле, что государство не может принудить человека самостоятельно создать новую жизнь, следовательно, реализация права человека на рождение детей возможна только по волеизъявлению (желанию) человека.

В соответствии с ч. 2 ст. 17 Конституции Российской Федерации «основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения. Следовательно, право на жизнь возникает исключительно с момента рождения».

В связи с этим можно предположить, что право каждого человека на свободный репродуктивный выбор является элементом индивидуальной (личной) свободы и наполняет ее новым содержанием. Эта сфера человеческой жизни не может подлежать государственному регулированию, иными словами является областью, свободной от правового регулирования. Так, каждая женщина или супружеская пара самостоятельно принимает решение о рождении детей, об их количестве, об интервалах между их рождением и т.д. Вмешательство в эту сферу человеческой жизни являлось бы грубым нарушением основных (личных) прав человека.

В частности, с правом на личную неприкосновенность (ч. 1 ст. 22) Конституции РФ; на неприкосновенность частной жизни, с правом на личную, семейную тайну (ч.1 ст.23 Конституции РФ); с правом на охрану достоинства личности (ч. 1 ст.21 Конституции РФ) сопричастно право женщины самостоятельно решать вопрос о рождении ребенка без какого-либо насилия. Поэтому недопустимым является установление законодательного запрета, например, на прерывание беременности, либо наоборот, принуждение к прерыванию беременности, применение принудительной медицинской стерилизации недееспособных женщин и т.д.

По всей видимости, прерывание беременности существовало всегда, и будет существовать. Иной раз женщина и не подозревает, что была беременна, так как беременность прервалась на очень раннем сроке, зачастую, даже не приводя к задержке менструации. Природа - мудрый регулятор, основная часть самопроизвольных абортов происходит в ранние сроки, до 12 недельного срока беременности. Современная женщина вправе сама регулировать число и время рождения своих детей, но, даже, используя контрацепцию, никто не защищен от ошибок, и любой метод может «давать сбои» по причине или по вине пользователя, приводить к незапланированной беременности. Полностью «избавиться» от абортов ни одна страна не в состоянии, но есть, правда, правофланговые, на которые и следует равняться. Это в первую очередь, страны Западной Европы, в частности Нидерланды, Германия, Великобритания, Франция. При высоком коэффициенте фертильности, там значительное число молодых женщин (от 40-70 %) использует современные методы контрацепции и практически не прибегает к аборту. Нежелательные беременности почти исключены, эффективные методы обратимой контрацепции, и хирургическая стерилизация одного из партнеров в зрелом возрасте после 35 лет обеспечивают необходимую контрацептивную защиту.

Альтернативой аборту является вовсе не рождение нежеланного ребенка, а использование контрацепции для профилактики беременности. При среднем возрасте начала половой жизни в 17 лет, рождение первенца в России осуществляется в 25-27 лет. Целое десятилетие молодой женщине все же придется решать вопросы регуляции своей репродуктивной функции, именно на это десятилетие и приходится самое большое число произведенных прерываний беременности по желанию женщины. В дальнейшем из 35 лет репродуктивного периода россиянка потратит на рождение 3 детей 6-9 лет, в остальные годы ей будут необходимы средства контрацепции, чтобы избежать непланируемой беременности и аборта, чтобы сохранить свое репродуктивное здоровье.

Последние годы создается впечатление, что проблемы, которые в нашем государстве до сих пор тяжким грузом лежали на плечах женщин, с легкостью решают представители клерикальных кругов и политики-мужчины. Последствия демографического кризиса зачастую воспринимаются поверхностно и односторонне, их внимание в меньшей мере обращено вопросам сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста и качеству жизни и здоровья населения. По мнению сторонников запрета абортов, женщины обленились, и не хотят рожать, подвержены «зову» рекламы, и предпочитают аборты рождению детей.

Отчего российские женщины, такие образованные и умелые, никак не могут стать «передовиками» в области использования контрацепции, долгие годы для ученых остается загадкой.

Современные исследования свидетельствуют, что 10 % женщин не могут реализовать свою репродуктивную функцию, т.к. не имеют постоянных партнеров, не живут половой жизнью. Психологи обнаружили еще один феномен, исследуя причины, по которым женщины репродуктивного возраста не собираются рожать, но при этом, и не предохраняются. Таких - около 20 %, и это значит, что они, скорее всего, при возникновении беременности прервут ее. Эта группа образованных и хорошо информированных о методах контрацепции женщин специально не предохраняется…, партнеры этих женщин либо «тянут» с предложением руки и сердца, либо – несвободны, связаны брачными узами. Таким образом, «случайная» беременность таких дам, являясь по сути «стимулятором» или «тестом» для партнера, в случае отрицательного результата и отказа от совместного воспитания будущего ребенка, становится фактором решающим также и судьбу продолжения данной беременности.

Между тем, более 150 миллионов женщин во всем мире ежегодно применяют эффективные контрацептивы и, большинство из них удовлетворены не только их эффективностью, но и не предъявляют жалоб на незначительные побочные эффекты.

Женщины, обращающиеся для производства аборта, должны получить консультирование по контрацепции, как в сочетании с услугами по производству аборта, так и во время дальнейших визитов. Основная задача при консультировании в этот период помочь каждой женщине в решении вопроса, хочет ли она использовать контрацепцию вообще, а также хочет ли она пользоваться каким-либо конкретным методом контрацепции.

Контрацептивное консультирование должно содержать информацию о преимуществах и недостатках методов, имеющихся в распоряжении и приемлемых для клиентки. Консультант должен помочь женщине выбрать метод контрацепции, который наиболее ей подходит, а также научить женщину и ее партнера использовать этот метод правильно (эффективно). Неправильное использование метода контрацепции может вновь привести к наступлению нежелательной беременности.

При условии отсутствия медицинских противопоказаний применение любого метода контрацепции следует начинать сразу после аборта. Хотя большинство женщин не хотят забеременеть сразу после аборта, некоторые из них затрудняются сразу принять решение о выборе определенного метода контрацепции. Женщинам, которые не выбрали метод контрацепции сразу, можно предложить временно использовать презервативы и посоветовать обратиться за консультацией (возможно, вместе с партнером) в удобное для нее время, как только решение будет принято.

Контрацепция и фертильность после аборта

Контрацепция после аборта имеет ряд преимуществ. Под воздействием стресса (а аборт, безусловно, для большинства женщин является стрессовой ситуацией) у женщин может быть повышена мотивация к использованию методов контрацепции, позволяющих предотвратить наступление следующей нежелательной беременности. В этот период времени консультант (медицинский работник) может помочь женщине подобрать надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановления здоровья и\или решения вопроса о времени наступления следующей беременности.

Важным преимуществом контрацепции после аборта является также тот факт, что некоторые методы контрацепции легче начать использовать сразу после аборта.

Послеабортное возвращение фертильности

Женщины нуждаются в использовании эффективных методов контрацепции сразу после аборта, так как овуляция может наступить уже в течение ближайших 2-4-х недель после аборта, у 75 % женщин в течение 6 недель до наступления ближайшей менструации. Особенно быстро фертильность восстанавливается у женщин, прервавших беременность на ранних сроках и, путем фармацевтического аборта. В соответствии с этими данными в целях предотвращения нежелательной беременности, которая может наступить сразу после аборта, женщины должны быть проконсультированы о методах планирования семьи и до и после аборта.

Аборт в первом триместре беременности

Рекомендации по применению методов контрацепции после прерывания беременности в первом триместре такие же, как и для женщин, применяющих их в обычном регулярном режиме. Инволюция матки при этом происходит быстро, и даже барьерные методы, такие как шеечный колпачок или диафрагма, могут активно использоваться женщинами после аборта, произведенного в первом триместре беременности.

Аборт во втором триместре беременности

Психологическая и клиническая ситуация у женщин, прерывающих беременность во втором триместре, в основном схожа с таковыми у женщин после индуцированного аборта, выполненного в первом триместре. Однако существуют некоторые различия, связанные, например, с размерами матки, которые, как правило, возвращаются к своим нормальным размерам через 4-6 недель. Этот фактор является принципиальным при выборе барьерных методов, связанных с фиксацией некоторых контрацептивных средств, с хирургической стерилизацией и введением ВМС.

Выбор метода контрацепции

Для женщин должен предлагаться широкий выбор контрацептивных методов в соответствии с их потребностями, клинической ситуацией и желанием.

Не существует медицинских причин для ограничения использования контрацептивных методов у женщин, находящихся на лечении осложнений после аборта либо после индуцированного аборта. Все методы назначаются с учетом клинической ситуации конкретной женщины, необходимого обследования перед назначением метода, определением противопоказаний для каждого метода (Руководство ВОЗ: Медицинские критерии приемлемости использования некоторых методов контрацепции, ВОЗ, 4-е издание, 2009) и при обязательном качественном консультировании. Особенности медицинского состояния конкретной женщины, ее предпочтения, возможности использовать метод, доступность для последующего наблюдения и продолжительное использование и определяют приемлемость каждого метода для любой женщины.

Современные методы выбирают в порядке предпочтения. Основу предпочтений составляют знания о надежности, приемлемости и, конечно, безопасности метода, немаловажным является и его доступность.

К наиболее эффективным методам контрацепции относится гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), оральные контрацептивы, содержащие прогестаген (ОКП), препараты пролонгированного действия: инъекции ДепоПровера и импланты. К этой группе следует отнести также и левоноргестрел-содержащие системы - ВМС (Мирена). Перечисленные методы отличаются не только высокой эффективностью, но и тем, что их можно использовать сразу после аборта. Кроме того, использование всех вышеперечисленных методов не связано с половым актом, что также является преимуществом для большинства женщин после аборта.

Оральные контрацептивы

Данные, полученные в различных исследованиях, показали преимущества использования комбинированных низкодозированных гормональных таблеток сразу после аборта: организм женщины после начала их использования легче переносит послеабортный гормональный стресс. Использование комбинированных низкодозированных гормональных контрацептивов способствует более быстрому восстановлению менструального цикла и снижению вероятности возникновения воспалительной реакции в органах малого таза. Назначение эстроген-гестагенных препаратов с 1-го дня после аборта способствует профилактике эндометриоза и улучшению эпителизации шейки матки у первобеременных.

На фоне регулярного использования КОК, происходит «гармонизация» менструального цикла, снижается болезненность, уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений . Около 90 % женщин, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на 50 %). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии.

Применение комбинированных таблеток хорошо еще и тем, что через 4-5 лет приема КОК появляются неконтрацептивные преимущества (защитные свойства) . Профилактика онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза, а также лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях менструальной функции это лишь немногие из них, а учитывая, что женщины после процедуры аборта как раз и представляют группу риска по вышеперечисленным заболеваниям, все это делает противозачаточную таблетку препаратом первого выбора после аборта.

В настоящее время российский рынок представлен достаточно широким выбором КОК с различными гестагенными компонентами. И хотя окончательный выбор таблеток останется за женщиной, в этом периоде им, вероятнее всего, подойдут монофазные (средне-, низко- и микродозированные) таблетки.

Ряд зарубежных экспертов и отечественных ученых видят в высоком уровне абортов, проводимых путем выскабливания, угрозу генитального эндометриоза, так как относят к факторам риска по его возникновению внутриматочные вмешательства, приводящие к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием. При проведении операции прерывания беременности путем выскабливания необходима постабортная реабилитация при помощи КОК, обладающих определенными преимуществами. В частности, при постабортном назначении следует обратить внимание на КОК, содержащий диеногест – это представитель нового класса «гибридных» прогестагенов, сочетающий преимущества производных 19-нортестостерона и прогестерона. Этот прогестаген входит в состав оральных контрацептивов, созданных компанией БаерШерингФарма «Жанин» (Jeanine: 30 мкг ЭЭ + 2 мг диеногеста).

Поскольку использование иммуномодуляторов с лечебной целью при эндометриозе уже является повседневной практикой, возможно использовать их влияние не только на системные компоненты иммунной системы, но также и на локальные факторы, способствующие формированию и развитию эндометриоидного очага. Диеногест способствует нормализации вызванных эндометриоидными эктопиями неблагоприятных иммунных сдвигов и нарушений внутриклеточных сигнальных систем, в частности, уменьшает количество мононуклеаров в перитонеальной жидкости, повышает их естественную фагоцитарную активность, снижает продуцирование макрофагами интерлейкина-1β. Помимо этого, в экспериментальных работах показано, что в отличие от других прогестагенов, диеногест вызывает децидуализацию, а затем и атрофию эндометриоидных очагов обладая прямым ингибирующим воздействием на дальнейшую пролиферацию эктопически расположенной ткани эндометрия, по-видимому, связанным не только с закономерным антипролиферативным прогестагенным эффектом, но и с подавлением активности протеинкиназы С. Появились также данные о подавлении под влиянием диеногеста процессов неоангиогенеза, являющегося еще одним важным патогенетическим звеном эндометриоза.

Помимо лечебного профиля, диеногест имеет желаемый спектр фармакологических эффектов и оптимальные фармакокинетические параметры, являясь производным 19-нортестостерона без этинильного радикала у С17. Препаратами КОК, содержащими диеногест надежно подавляется овуляция, отмечается хороший контроль менструального цикла, значительно уменьшается менструальная кровопотеря и дисменорея.

По фармакологическим свойствам диеногест близок к естественному прогестерону: 1) оказывает чисто гестагенное действие, поскольку взаимодействует только с прогестероновыми рецепторами (высокоселективен); 2) вследствие высокой селективности диеногест метаболически нейтрален – не оказывает отрицательного влияния на метаболизм; 3) гестагенный эффект диеногеста преимущественно периферический: сильное влияние на эндометрий при умеренной антигонадотропной активности; 4) переносится альбуминами плазмы, не взаимодействует с ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды) и не вытесняет тестостерон. В отличие от других производных 19-нортестостерона, диеногест не имеет остаточного андрогенного эффекта, а, напротив, оказывает антиандрогенное действие. Диеногест не метаболизируется при первичном прохождении через печень и обладает почти 100 % биодоступностью, быстро выводится и не кумулирует в организме. Благодаря отсутствию в его структуре этинильного радикала диеногест не оказывает влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает окислительный метаболизм в печени.

Если после аборта женщине был рекомендован короткий курс антибиотиков, использование любого КОК не противопоказано, но для надежного контрацептивного эффекта его прием в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции (например, барьерными).

Существующие противопоказания к использованию КОК (Руководство ВОЗ: Медицинские критерии приемлемости использования некоторых методов контрацепции, ВОЗ, 4-е издание, 2009), выделяют группу женщин, которым по каким-либо причинам нежелателен прием эстрогенного компонента, содержащегося в комбинированной таблетке. Это курящие (15 сигарет в день) женщины в возрасте старше 35 лет; с цифрами артериального давления >160/100 мм рт.ст. и выше; сосудистыми изменениями и тромботическими осложнениями в анамнезе или в настоящее время; имеющие ишемическую болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе; поражения клапанного аппарата сердца; с эстрогензависимыми опухолями, больные с декомпенсированными формами сахарного диабета, опухолями печени.

Этой группе женщин могут быть предложены мини-пили - таблетки, содержащие только прогестаген: Экслютон (линестренол), Микролют (левоноргестрол), Чарозетта (дезогестрел) и другие. Преимуществом ОКП является то, что сроки их назначения не зависят от сроков прерванной беременности. При выборе данного метода необходимо тщательно проконсультировать женщину, так как прием ОКП связан с определенными особенностями/трудностями. Принимать их необходимо без перерывов, в одно и то же время; выбранный час приема должен быть за 4-6 часов до времени, наиболее предпочтительного для половых контактов. Мини-пили могут применяться не только особой группой женщин, но и всеми, кто хочет их использовать.

Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК и ОКП в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде сглаживаются и регистрируются в меньшем проценте случаев; если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил исчезают самостоятельно (без лечения) к 3-4 циклу приема.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

Считаете ли вы, что экстренная контрацепция должна предоставляться женщинам, пострадавшим от сексуального насилия, бесплатно?

© 2010 Российская Ассоциация "Народонаселение и Развитие" (РАНиР)
Лицензия № 77-01-001043 от 12.01.2006
Телефон: +7 (499) 973-14-37, факс: +7 (499) 978-79-85

Информируем, что 23 июня 2015 г. Минюст РФ внес Региональную общественную организацию содействия охране репродуктивного здоровья граждан «Народонаселение и развитие» в реестр НКО, в соответствии с Федеральным законом № 121-ФЗ от 20.07.2012.